Norske helsemyndigheter vs Pandemi

[Pater]

Saken som herved vil bli omtalt, vil først bli presentert for Riksrevisjonen den 26.05.09. Jeg hadde først tenkt å gå til politiet med saken (innlevere politianmeldelse), men har kommet til at det må være bedre å henvende meg til Riksrevisjonen enn til politiet om denne saken, dels fordi det ikke behøver dreie seg om opplagt straffbare forhold med beviser som er gode nok til at påtalemyndigheten kan regne med å nå frem i en eventuell straffesak, og dels også fordi politiet neppe har den type fagkompetanse som trengs for at de på selvsten dig grunnlag kan være i stand til å etterforske denne type saker. Og når politiet samtidig sliter med store kapasitetsproblemer, må man regne med at slike saker som de har liten erfaring med og liten faglig kompetanse til å kunne arbeide med lett kan komme til å bli henlagt, uan sett hvor viktig saken som sådan enn måtte være. Dersom Riksrevisjonen skulle velge ikke å gjøre noe med denne saken, vil jeg allikevel måtte vurdere hvorvidt jeg bør gå til politiet med en anmeldelse.

Hovedspørsmålet som jeg ønsker at Riksrevisjonen nå skal vurdere, er om de forvaltningsor ga ner som sitter med hovedansvaret for vårt lands beredskap med tanke på en alvorlig pan de mi situasjon (med andre ord Pandemikomiteen, Helsedirektoratet og Nasjonalt Folkehelse ins titutt), og som i denne sammenheng skal fungere som faglige rådgivere for våre poli tis ke myn digheter (regjerin gen og Stortinget), har oppfylt sin opplysningsplikt i forhold til de poli tisk ansvarlige organer på en slik måte at politikerne (1) kan ha et faglig mest mulig kor rekt bilde av hva slags trusselscenario vi selv (altså Norge) og verden som helhet har å forhol de seg til i tilfelle det skulle komme en pandemi med ondartet influensa, (2) kan vurdere hvor vidt den eksis terende pandemiberedskap er god nok, (3) kan vurdere hvilke virkemidler som even tuelt vil trengs for å bygge opp – til et godt nok nivå - en mer effektivt fungerende pande mi be redskap enn slik det er i dag, (4) kan vurdere hva det vil være behov for av økonomiske res surser (altså hvor mye penger Stor tinget må bevilge) som forutsetning for at dette skal kunne gjennomføres, og (5) kan vurdere hvor vidt det kan være behov for å vedta nye lover (for eksem pel om matvareberedskap) som ledd i arbei det for å bygge opp en bedre totalberedskap både mot alvorlige pandemier og andre typer alvorlige naturkatastrofer.

Jeg ønsker også, i tilfelle svaret på et eller flere av punktene som er nevnt over skulle vise seg negativt (slik at de ovennevnte forvaltningsorganene ikke kan sies å ha oppfylt sin infor ma sjons plikt i forhold til våre politiske myndigheter), at Riksrevisjonen skal forsøke å komme til bunns i spørsmålene om ansvarsforhold og mulige årsaker til at ikke regjeringen er blitt godt nok informert. Skyldes det bare sviktende kunnskaper og fagkompetanse (altså at medlem me ne av Pandemikomiteen ikke har vært faglig på høyde med oppgavene og ansvaret), eller kan det også være andre årsaker, for eksempel at man har gitt seg inn på slike vurderinger av poli tisk art som det ut fra gjeldende lovregler og sedvane er våre politiske myndigheter (regjerin gen og Stortinget) som skal ha det fulle politiske ansvar for og ikke fagfolk på et mer under ordnet nivå innenfor embets verket?

Jeg ønsker også, i tilfelle konklusjonen av Riksrevisjonens undersøkelse skulle bli at Pande mikomiteen ikke kan sies å ha informert regjeringen godt nok, at man skal forsøke å vurdere hvor godt et beredskapsorgan kan forventes å fungere operativt i en virkelig pandemisi tua sjon, dersom ikke fagkompetansen har vært god nok for å sikre at politiske myndigheter er blitt godt nok informert – som forutsetning for å kunne bygge opp god nok beredskap på forhånd.

Videre ønsker jeg at Riksrevisjonen skal vurdere hvilke typer endringer som bør gjennom fø res for at vi på det organisatoriske nivå – innenfor statsforvaltningen – kan få bygget opp en mer adekvat fungerende pandemiberedskap enn det vi har i dag. Dette handler ikke bare om selve organisasjonsstrukturen, men også om grad og type av fagkompe tanse som finnes i de forskjellige ledd i organisasjonen (i dag særlig Pandemikomiteen, Helsedirektoratet og Nasjo nalt Folkehelseinstitutt), og hva slags forandringer og for bed ringer som det her kan være behov for, sammenlignet med slik det fungerer i dag. Men det bør også vurderes hvorvidt det over ordnede ansvar for krisehåndtering i en spesielt alvorlig pandemisituasjon (for eksempel med et virus som er like smittsomt som vanlig influensa, men 30 % dødelig) bør ligge et annet sted enn nå, for eksempel hvorvidt det bør overføres enten til Direktoratet for Samfunnssik ker het og Beredskap eller til våre militære myndigheter istedenfor å ligge under helsemyn dig hetene slik som nå.

Om vi ønsker en best mulig pandemiberedskap, handler dette både om alt det som kan gjøres på forhånd (som for eksempel utvikling av bedre vaksiner, utprøvning av nye og forhåpentlig bedre behandlingsmetoder for ondartet influensa enn vi har i dag, oppbygging av bedre mat va­reberedskap) og det som kan gjøres for å sikre en best mulig operativ beredskap den dag katastrofesituasjonen likevel er et faktum – for raskt og effektivt å kunne gjennomføre alle slike mottiltak som kan bidra til å redusere antallet døds fall som følge av sykdommen). Men mye av det som kan gjøres for å bedre beredskapen på forhånd handler om forskning – fordi verken de vaksiner eller de behandlingsmetoder vi har for sykdommen i dag kan sies å være gode nok.

Og da må vi spørre: Har man i dag – i Pandemikomiteen, i Helsedirektoratet og på Nasjonalt Folkehelseinstitutt - god nok forsk nings kom petanse for å kunne vurdere hvor det i denne sammenheng er særlig behov for ny forskning – for å sup plere den kunnskap som alle rede eksisterer i dag, men som ikke på alle områder er god nok eller tilstrekkelig – for eksem pel for å kun ne frem til bedre og billigere behandlings me to der for ondartet influensa enn det verden har i dag, eller bedre og billigere vaksiner (som det også går an å få produsert mye raskere enn nå og i tilstrekkelige mengder så snart det er rap por tert om et nytt og meget farlig virus med evne til å kunne forårsake en pandemi)? Har man god nok oversikt over de ulike bio me disinske forskningsmiljøene her i Norge til å kunne vurdere på hvilke områder Norge kan ha særlige forutsetninger for å kunne gi et bidrag som kan være av betydning ikke bare for vår egen nasjonale beredskap, men også i inter nasjonal sammenheng? Og har man gode nok kunn skaper om forsk nings økonomi til realis tisk å kunne vurdere hva slike nye forsk nings pro grammer kan forven tes å koste, dersom måle ne for disse pro grammene skal være mulige å nå? For dersom man ikke har gode nok kunnskaper om alle slike ting, vil det heller ikke være mulig å presentere saken for våre politiske myndigheter på en slik måte at politi kerne både kan forstå hva saken i rent faglig forstand handler om og hvor store forsknings bevilgninger det vil være behov for som forutsetning for at norske forskere faktisk skal kunne klare å utføre sin del av jobben, når man ber dem om et krafttak for at Norge skal kunne få en mye bedre pandemiberedskap enn hva vi har i dag.

Et annet like viktig spørsmål er hvor gode forutsetninger den nåværende Pandemikomiteen har for å kun ne fungere operativt i en pandemisituasjon, dersom det kommer et virus mye mer smittefarlig og mye mer ondartet enn det man har tenkt seg på forhånd, for eksempel noe som uten effektive mottiltak vil kunne smitte 90 % av befolkningen totalt istedenfor 30-35 % og som vil være i gjennomsnitt 60 % dødelig for dem som blir smittet. Hvor gode sjanser har man for å gjøre de riktige tingene i en situasjon som man ikke har gjennomtenkt godt nok på for hånd, og heller ikke trodde kunne skje? Er det mulig å gjøre noe for å styrke den operative bered skap innenfor den samme Pandemikomiteen (for eksempel ved å utvide komiteen med et eller flere medlemmer som ikke nødvendigvis har noen medisinsk bakgrunn, men derimot rikelig operativ erfaring fra håndtering av andre typer alvorlige katastrofer eller i en krigs situa sjon), slik at norske myndigheter kan ha bedre muligheter for å handle adekvat også i en situa sjon hvor man står overfor noe som var totalt uventet og mye verre enn man kunne fore stille seg på forhånd?

Risiko kan defineres som produktet av den skade (målt for eksempel i tap av menneskeliv, eller økonomiske tap) en gitt type hendelse kan forvolde og sjansen målt per tidsenhet (i et gitt geo grafisk område eller i en gitt befolkning) for at hendelsen vil kunne skje. Et ”verst ten kelig-scenario” (”worst case scenario”) kan defineres som det verste som kan tenkes å skje uten at sannsynligheten skal være alt for ekstremt lav.

Men hvor skal vi her sette grensen, når sannsynligheten blir så liten at det i beredskaps sam menheng ikke lengre er noe som vi behøver å tenke på? I beredskapsarbeid for å forebygge skader eller minske omfanget av skader som følge av alvorlige naturkatastrofer behøver vi ikke tenke på store nedslag av den type som tok livet av alle dinosaurene for ca. 70 millioner år siden. Til det er den type hendelser alt for sjeldne; de skjer med en gjennomsnittlig hyp pig het ikke stør re enn en gang pr. 100 millioner år eller enda mindre. Men hundreårsbølgen bør man være forberedt på, når man bygger en oljeplattform i Nordsjøen.

Hva som skal legges som grunn for ”verst tenkelig-scenario”, avhenger altså av hva slags tidshorisont man finner det rimelig å legge seg på, når man arbeider med spørsmål som har med risikovurdering og beredskap å gjøre. For de fleste typer alvorlige tekniske kata stro fer (som for eksempel alvor lige uhell i kjernekraftverk) og vanlige naturkatastrofer kan det synes rimelig å operere med en tidshorisont i hvert fall ikke mindre enn 100 år. Men for noen typer katastrofer, spe sielt de mest alvorlige, bør det nok vurderes å legge til grunn en bety de lig lengre tidshorisont, for eksempel 1000 år eller mer. Spørsmålet avhenger selvsagt også av hvor mye det vil koste å bygge opp en god nok beredskap for å kunne møte en 1000-årspan demi (tilsvarende Svar te dauen) og ikke bare en 100-årspandemi (tilsvarende Spans ke syken), samt hvilke andre for de ler eller ulemper de samme tiltakene vil kunne medføre.

Norske helsemyndigheter opererer i dag med et ”verst tenkelig”-scenario basert på det som skjedde under Spanskesyken her i Norge. Man har imidlertid bare tatt utgangspunkt i statis tiske rådata for overdødeligheten her i landet under Spanskesyken (sammenlignet med nor maldødeligheten i årene på forhånd) uten å ta hensyn til den merkelige aldersfordelingen av dødeligheten under Spanskesyken, med en spiss topp omkring 30 års alder og deretter først et bratt og så et slakere fall frem til et minimum mellom 50 og 60 års alder. Den eneste rime lige forklaring på denne W-formede aldersfordelingskurven er at fallet i dødelighet etter ca. 30 års alder skyldes beskyttende immunitet hos flesteparten av dem som var mer enn 28 år gamle i 1918 på grunn av årlige influensaepidemier (sesonginfluensa) før den ”russiske” pandemien omkring 1890. Uten slik beskyttende immunitet fra influensaepidemier før 1890, er det grunn til å tro at total dødelig heten under Spanskesyken ville ha blitt mye høyere enn det som faktisk var tilfelle. Dette viser at den observerte dødelighet under Spanskesyken ikke kan regnes som noe virke lig ”verst tenkelige” scenario – i og med at gode observasjonsdata fra Spanskesyken selv klart viser at det lett kunne ha gått mye verre.

WHO arrangerte i september 2006 en konferanse for influensaforskere hvor et av hoved spørsmålene som man diskuterte var hvorvidt man kunne regne med noen nedgang i døde lighet når et ondartet fugleinfluensavirus med begrenset smitteevne fra menneske til mennes ke (slik at det ikke kan forårsake noen pandemi) utvikler seg til å bli et pandemisk virus. Konklusjonen var at dette går det ikke an å si noe sikkert om, men at man ikke kan ta det for gitt på forhånd at dødeligheten i et slikt tilfelle vil komme til å gå ned. Men den observerte dødelighet for H5N1 influensa hos menneske i Indonesia lå i hele 2006 på 82 % (hos rappor terte og bekreftede tilfeller av H5N1-infeksjon hos menneske), mens den året etter steg til 87 eller 88 %. Et realistisk ”worst case”-scenario, altså det verste som kan tenkes å skje uten at sannsynligheten blir alt for ekstremt lav, blir ut fra dette (om vi skal legge til grunn vurderin gene fra de eksperter som var samlet på WHO-konferansen i september 2006) ikke en gjen tagelse av Spanskesyken, og heller ikke noe som er dobbelt så ille som Spanskesyken var, men en pandemi med et virus som er like smittsomt som Spanskesykeviruset, men mer enn 80 % dødelig.

En rapport med oppsummering av resultatene fra denne konferansen forelå fra WHO allerede kort tid etter at selve konferansen var slutt. Konklusjonen fra dette ekspertmøtet, når det gjaldt spørsmålet om mulig dødelighet av et nytt pandemisk H5N1-virus, var så oppsiktsvekkende og så alvorlige at både regjeringen og Stortinget øyeblikkelig burde ha blitt informert. Men ingen ting tyder på at dette kan ha skjedd. Det kan i hvert fall fastslås med sikkerhet at Stor tinget ikke har blitt informert av regjeringen om alvoret i denne saken. Og det er ingen grunn til å tro at regjeringen skulle ha forsøkt å holde denne type informasjon hemmelig i forhold til Stortinget, dersom regjeringen selv hadde blitt godt nok informert (og på en slik måte at regje rings medlemmene også har forstått hva saken har handlet om).

Noe av det aller viktigste som jeg derfor ønsker at Riksrevisjonen skal undersøke, er hva slags saksgang det kan ha vært i forbindelse med denne rapporten etter at den var blitt mottatt fra WHO av norske helsemyndigheter (som mest sannsynlig kan ha skjedd i oktober 2006) – og hvor ansvaret ligger for at informasjon om de viktig ste og mest alvorlige konklusjonene i rap porten ikke ble øyeblikkelig videreformidlet til regje ringen, slik at regjeringen i sin tur kunne bringe de samme opplysningene videre til Stor tinget og be om de nødvendige bevilgninger.

Riksrevisjonen bør også forsøke å finne ut av det vitenskapelige grunnlaget for norske helse myn digheters estimat over hvor mange som kan komme til å bli smittet i en pandemisituasjon med et nytt virus – som det ikke finnes noen god immunbeskyttelse for i befolkningen på forhånd (i motsetning til situasjonen i 1918 da de fleste som var mer enn 28 år gamle må ha hatt en god immunbeskyttelse). Det stemmer ikke med matematiske modellberegninger for virusets spredning i en pandemisituasjon, som tyder på at en mye høyere prosentandel av befolkningen kan komme til å bli smittet (dersom det ikke gjennomføres meget omfattende og aktive mot tiltak for mest mulig effektivt å begrense spredningen av viruset) enn det som nors ke helse myndigheter nå regner med i det som de presenterer som et ”verst tenkelig scenario”.

En mu lig forklaring på helsemyndighetenes lave tall for den prosentandel av befolkningen som kan forventes å bli smittet under en pandemi kan være at man har gått ut fra rådata for rap por terte eller observerte antall tilfeller enten under årlige epidemier med ”sesonginfluensa” eller under Spanskesyken, men uten å ta nok hensyn til at det i begge tilfeller kan være meget store mør ketall på grunn av pasienter som aldri går til eller blir sett av noen lege, spesielt blant slike som blir mildt angrepet fordi de har en god immunbeskyttelse på forhånd, men ikke så god at de i det hele tatt ikke blir angrepet av sykdommen. Dessuten var legedekningen mye lavere i 1918 enn den er i dag, både i Norge og som et gjennomsnitt for verden totalt, og terskelen for å oppsøke legen har da antagelig også vært tilsvarende mye høyere enn nå, slik at folk ikke har pleid å gå til legen når de bare hadde milde eller moderate symptomer. Men er ikke dette slikt som de som arbei der med influensa og influensavaksine på Folkehelseins titut tet burde være klar over og forut settes å kunne vite?

Andre lands helsemyndigheter (slik som Bush-administrasjonen i USA) har riktignok også gått ut med lignende lave tall som norske helsemyndigheter har gjort - for prosentandel av befolkningen som antas å kunne bli smittet i en pandemisituasjon, og det samme gjelder også WHO. Spørsmålet som da bør vurderes, når det gjelder spørsmål av så alvorlig betydning for landets sikkerhet, er om det er godt nok at våre helsemyndigheter bare passivt godtar hva andre lands helsemyndigheter eller WHO sier, uten at man forsøker å foreta en selvstendig vurdering av hvorvidt det vitenskapelige grunn laget for det som for eksempel amerikanske helsemyndigheter har sagt (eller WHO) er godt nok. Det er jo ikke slik at vi i alle andre viktige spørsmål finner det godt nok bare å stole på det som andre lands myndigheter måtte mene eller synes at de kan fortelle oss uten å risikere at det skal true noen av deres egne vitale interesser. Vi har ikke uten videre tatt for god fisk det som Bush-administrasjonen har ment om drivhusgasser og globale klimapolitiske utfordringer – men hvorfor skal vi likevel gjøre det i forbindelse med et kanskje enda mer alvorlig globalt helse politisk spørsmål?

De to viktigste virkemidler som norske helsemyndigheter til i dag har satset på for å kunne møte en eventuell pandemi med ondartet influensa er influensavaksine for å hindre at folk skal bli smittet og oppbygging av et stort beredskapslager med antiinfluensamedisiner (særlig Tamiflu) for å kunne behandle dem som likevel blir syke. Men erfaringene med behandling av pasienter smittet med ondartet H5N1 fugleinfluensa i Sydøst-Asia tyder ikke på at Tamiflu er noen effektiv virkende ”mirakelmedisin” mot ondartet influensa. Tamiflu klarte ikke å hindre at den gjennomsnittlige dødelighet blant registrerte og bekreftede tilfeller av H5N1 influensa hos menneske i Indonesia steg fra 82 % i 2006 til 87 eller 88 % i 2007.

Når det gjelder produksjon av influensavaksine, har man valgt å nedlegge produksjons avde lingen for vaksine på Folkehelseinstituttet for isteden å satse på innkjøp fra store interna sjo nale farmasøytiske selskaper. Dette er kanskje billigere, og sikkert bra nok for å kunne sikre oss de vaksinene trenger for beskyttelse av spesielt sårbare grupper mot de årlige epidemiene med vanlig influensa (sesonginfluensa) når de kommer. Men er det godt nok, om vi skal tenke beredskap i forhold til virkelig alvorlige pandemier?

I en artikkel i tidsskriftet Science nylig blir det sagt at den samlede produksjonskapasitet i verden for vanlig influensavaksine ikke er på mer enn 400 millioner årsdoser – mens verdens befolkningen i dag ligger i overkant av 6 milliarder. Dersom vi ikke har forhåndslagret til strekkelige kvanta av vaksine som kan brukes i en pandemisituasjon, slik at vaksinen må nyproduseres, må vi regnes med 6 måneders vente tid eller mer før utenlandske produsenter kan levere vaksinen i tilstrekkelige kvanta her i Nor ge. Men Spanskesyken gikk i 1918/1919 jorden rundt i tre forskjellige pandemiske bølger i løpet av bare et år. Og i 1918 fantes det ikke jetdrevne passasjerfly, slik som i dag. Derfor må vi regne med at et nytt pandemisk virus med tilsvarende smitteegenskaper som et av Spanske sykevirusene (bølge 2-viruset var både mye mer smittefarlig og mye mer dødelig enn viruset i bølge 1) vil kunne komme til å spre seg enda mye fortere verden over (om det ikke hurtig nok blir gjennomført tilstrekkelig vidt gående og effektive mottiltak) enn hva Spanskesyke virusene gjorde i 1918 og 1919.

Pandemikomiteen, Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet har i forhold til publikum forsøkt å gi inntrykk av at vi i og med disse tiltakene (altså oppbygging av et stort beredskapslager med antiinfluensamedisiner samt avtale med en utenlandsk vaksineprodusent om levering av en vaksine som forhåpentlig vil kunne leveres i løpet av 6 måneder) har en god og tilfreds stil lende beredskap for å kunne møte en eventuell pandemi med ondartet fugleinfluensa. Jeg vet ikke hva de kan ha sagt til regjeringen eller Stortinget i eventuelle hemmelige rapporter. Men dersom de har sagt noe annet (og mer alvorlig) til regjeringen enn de har sagt til publikum, hvorfor har da ikke regjeringen øyeblikkelig gått videre til Stortinget med saken med forslag om langt mer vidt gående tiltak (og langt større bevilgninger) enn det vi hittil har sett?